Dvojí typ osvědčení o absolvování kurzu „Pravidla šetrné sebeobrany“

Opakovaně se v souvislosti se školením Pravidel šetrné sebeobrany nebo „fyzických úchopů“ setkáváme s nejasnostmi, jež pramení z udělování dvojích osvědčení účastníkům výcviku – „standardní“ a tzv. osvědčení „pod dohledem“. Mnohdy je nepřesně interpretován smysl osvědčení „pod dohledem“, setkáváme se dokonce s názorem, že jeho držitel je při užití úchopů k „ ničemu“, „nic nesmí“ apod.

Úloha osvědčení „pod dohledem“ (dále PD) je především doporučující. Všichni absolventi výcviku ovládají metodu fyzických úchopů v celé šíři, pouze rychlost a přesnost provedení se u jednotlivců liší – tento jev je přirozeným důsledkem fyziologických nebo věkových rozdílů mezi účastníky výcviku a nesouvisí s jejich snahou nebo aktivitou.

Metodika úchopů je vytvořena takovým způsobem, aby úspěšnost zásahů nezávisela na fyzické síle, přesto jsou úchopy svého druhu „sportovní disciplínou“ a tedy stejně jako u sportu lze předpokládat, že individuální „výkony“ se budou mnohdy lišit. Tuto skutečnost se udělování dvou typů osvědčení snaží zohlednit. Je přirozené, že se zvyšující se mírou agresivity klienta roste i riziko, jemuž jsou účastníci vystaveni při zásahu.

Obecně lze doporučit, aby se pracovníci s PD vyhýbali kritickým pozicím, tj. především blokování paží a nohou, a spíše se soustředili např. na držení hlavy, kotníků apod. Konečné rozhodnutí však záleží na jednotlivci nebo na dohodě zasahujícího týmu. Nelze podat v tomto směru závazná pravidla, každý případ je nutně individuální.

Klíčová je zde úloha tzv. „krizového plánu“, který obsahuje veškeré skutečnosti související s problémovým chováním klienta (popis a charakteristiku problémových projevů, preventivní a deeskalační postupy, schválená opatření omezující pohyb klienta…).

Do tohoto plánu pracovníci zaznamenávají také všechny zkušenosti s aplikací fyzických úchopů u konkrétního klienta a na jejich základě hodnotí míru rizika při zásahu. Je možné a vhodné rozepsat přímo míru náročnosti jednotlivých pozic a podle toho doporučit rozdělení rolí v zasahujícím týmu.

Příklady konkrétních řešení v krizovém plánu:

·        Klient A: Dochází pravidelně na lékařské prohlídky. Cestou do ordinace je vždy nesvůj a nervózní, občas uvolňuje tenzi boucháním pěstí do stěn a případně i oken. Proto je k vyšetření odváděn dvěma pracovníky pomocí techniky úchopů v chůzi. Klient A není fyzicky příliš zdatný a nemá snahu se s pracovníky „prát“, zdá se, že z fyzického kontaktu s pracovníky čerpá pocit jistoty. Míra ohrožení je při zásahu malá a na zkušenosti zasahujícího jsou kladeny pouze nízké nároky (tj. může paže klienta blokovat i pracovník s PD).

·        Klient B: Zásahy probíhají obvykle v leže na břiše – klient má v afektu sklony tlouci hlavou o zem. Vzhledem k diagnóze diparetické DMO soustředí sílu především do paží. Blokování nohou je snadné, fyzicky nenáročné a míra ohrožení je nízká (nohy blokuje kterýkoliv proškolený pracovník bez ohledu na typ uděleného osvědčení).

·        Klient C: V afektu vysoce agresivní, zásah běžně prochází fází od stoje přes pád vzad do pozice na zádech. Klient disponuje velkou fyzickou silou, afekt trvá mnohdy 6 – 7 minut. K bezpečnému zásahu na pažích a nohou je potřeba značných zkušeností s úchopy i s klientem a jeho projevy! Pracovníkům, kteří dosud nemají dostatečnou praxi s úchopy, doporučujeme účastnit se zásahu vleže na zádech blokováním hlavy, kotníků a pomocí se zátěží dolních končetin!

 

Na příkladu C je vidět, že pro rozhodování je mnohdy důležitější zkušenost zasahujícího než typ osvědčení. Pracovník s PD, který se pravidelně účastní zásahů i skupinového opakování týmu, si může jistě „zvýšit kvalifikaci“ natolik, že jej kolegové bez obav nechají zasahovat i v situacích, které by dříve (v prvních týdnech nebo měsících po absolvování kurzu) byly očividně nad jeho schopnosti. Obecně chceme zdůraznit, že účastí pracovníků na kurzu „Pravidla šetrné sebeobrany“ není problematika omezujících opatření a rizikového chování klientů na zařízení „vyřešena“.

Podobně jako např. v oblasti individuálního plánování poskytuje kurz svým účastníkům „odrazový můstek“ k vytvoření fungujícího systému zvládání problémového chování na konkrétním zařízení, u konkrétních lidí.

Metodika fyzických úchopů je poměrně obsáhlá, jejím úkolem je však nabídnout vhodný postup pro takřka jakoukoliv situaci, kdy je potřeba klienta omezit v pohybu. Vhodná kombinace postupů, individuálně šitá na míru jednotlivci, skutečný průběh zásahu a to, zda budou získané zkušenosti formou zpětné vazby dále využívány, je v rukou pracovního týmu. To, zda bude práce jednotlivce v daném týmu přínosem, pak jistě nezávisí na typu získaného osvědčení.

Za radu APPRCH Jan Straka (místopředseda)

Na pomoc kvalitnímu stáří z hlediska zdravotníka
– prevence pádů

Tamara Tošnerová

Souhrn:

Pády u starších osob jsou významným problémem pro řadu nemocných v ústavní péči, jak ve zdravotnickém, tak v sociálním zařízení nebo v domácím prostředí. Ne všem lze předejít, příčiny jsou multifaktoriální, ale preventivními programy a individuálními strategiemi lze snížit následky.

Článek vychází z doporučení prevence a managamentu pádů u geriatrických pacientů v dlouhodobé ústavní péči v USA (E. Capezuti, D. L. Gray-Micelli) z roku 2005. Zajímavý je v pojetí restrikčních opatření a jejich podílu při riziku pádu. Velmi významný je, díky proběhlým studiím, pohled na kompenzační pomůcky a jejich využití; pozoruhodná je iniciace mezioborových studií pojišťovnou a následně pak v praxi hrazené výsledky poznatků.

Článek si klade za cíl seznámit pečující mající v péči staršího, dlouhodobě nemocného člověka s praktickým přístupem k problematice pádů. Řada praktických lékařů má v péči klienty domovů pro seniory. Text může být námětem pro všechny lékaře starající se o seniorskou populaci a jejich rodiny, především v souvislosti s novým zákonem o sociálních službách, platným od 1.1.2007.

Četnost pádů seniorů a jejich důsledky nutí klinické pracovníky zabývat se problémem jejich možné odvratitelnosti. Například v USA patří pády mezi osm hlavních příčin neúmyslných zranění u všech osob starších 65 let. V institucionální péči patří pády mezi deset hlavních zdravotních problémů.

V České republice se problematice pádů hospitalizovaných pacientů věnuje od roku 2003 v rámci grantu zaměřeného na sledování kvality péče Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou v Praze Krči, pod vedením Mgr. Dany Juráskové, MBA a Mgr. Dity Seifertové z týmu oddělení kvality ošetřovatelské péče. Do sledování se postupně zapojilo nejen 10 fakultních nemocnic v ČR, ale i 9 krajských (či lépe městských nemocnic) a profilovaná pracoviště – PL Bohnice Praha a Masarykův onkologický ústav v Brně. Sledování dělí pacienty na dvě věkové skupiny do 65 a nad 65 let, dále podle skupiny oborů a podle zranění na lehká a těžká. Za těžké zranění je považováno bezvědomí, komoce a kontuze vzniklé v přímé souvislosti s pádem, dále fraktury, tržné rány, včetně těch, které jsou šity náplasťovými stehy.

Doc. MUDr. Vlasta Tošnerová, CSc., přednostka Rehabilitační kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové spolupracující se Státní akreditační komisí, která se obecně zabývá kvalitou péče, se mimo jiné zabývá mimořádnými událostmi; jednou z nich bývají pády pacienta v nemocnici. Ze zkušeností i z pramenů vyplývá, že je třeba se věnovat především prevenci pádu a došlo-li k němu, tak tento stav nahlásit a analyzovat. Na Rehabilitační klinice FN v Hradci Králové je problematika bezpečnosti pacienta na lůžku již součástí ošetřovatelské dokumentace.

Problematiku pádu v terénu lze vyhledat např. pro Prahu v tabulkách občanského sdružení Život 90 (dle paní Ivany Černé). Disponují zde tísňovou péčí pro seniory a zdravotně postižené, s nepřetržitým hlídáním stavu a bezpečí v jeho bytě pomocí technického zařízení Areion, umožňující oboustranný dohovor a následné zabezpečení okamžité pomoci. V roce 2003 (při 467 klientech) ze 165 výjezdů (RZS, LSPP) se jednalo o 51 pádů, v roce 2005, kdy se region rozšířil o oblast Mladé Boleslavi (při 709 klientech), ze 323 výjezdů se jednalo o 89 pádů. Jednalo se o případy, kdy klient hlásil pád jako prvotní problém, pracovníci výjezdu na místě zjišťovali další postižení.

V ČR jsou k dispozici i výsledky krátkodobého sledování pádů v rámci podpory grantů např. Evropské komise QLRT - projekt „Senioři v domácí péči“ se 152 klienty domácí ošetřovatelské péče a 278 klienty se zavedenou pečovatelskou službou se zaměřením na sledování pádů za poslední 3 měsíce. V celém souboru činil počet pádů 36,7%, 1 až 3 pády byly u 28,7% klientů, více než 3 pády u 8% klientů. Studie sledovala výskyt rizikových faktorů a rizikových symptomů pádů a zjistila nestabilní chůzi u 88% klientů, závratě u 62%, používání kompenzační pomůcky při chůzi u 90 % klientů (!). Jedná se o závěry projektu MUDr. Jana Klána, prof. MUDr. Evy Topinkové, DrSc. z Geriatrické kliniky 1. LF UK Praha.

Na rozdíl od jiných věkových skupin, byť s podobnou četností, mají pády u seniorů často závažné následky, včetně fatálních. Nejedná se jen o fyzická zranění jako jsou fraktury krčku femuru nebo následné psychologické dopady s vlivem na chůzi, např. strach z pádu, ale dochází k sociálním a funkčním poruchám následně ovlivňující kvalitu změněného života.

Prevence pádů

Prevence vychází z předpokladu identifikovatelné etiologie z nejvíce pravděpodobné příčiny. Pády jsou komplexem jevů, chápeme je jako multidimenzionální fenomén vyskytující se v souvislosti s akutním onemocněním, chronickou nemocí, rizikovým prostředím nebo vedlejšími účinky léků. Přesto, ne každá starší osoba mající tyto problémy, padá. Ne každý pád je vážný, navíc jen některé rizikové faktory jsou ovlivnitelné.

Pády jsou normální u dětí, kde se jedná o běžnou část lidského vývoje a zraněním lze zabránit, pády však nejsou normální pro stáří. Starší věk sám o sobě nevede nutně k pádům, jen je-li přítomno více příčin. Například nemoci ovlivňující kognitivní funkce, jako Parkinsonova choroba, Alzheimerova choroba, v daném případě postihující i bílou hmotu mozkovou vedoucí ke zhoršení chůze, rovnováhy, myšlení a vyšších kortikálních funkcí, postižení vizu nebo projevy svalové slabosti – to vše zvyšuje riziko pádů a u takto postižených pacientů lze pády očekávat.

Systematická prevence pádů

Je důležitou součástí péče o staršího člověka, strategie zahrnuje institucionální i individuální přístup. Chybovat je lidské – organizace by měly podporovat prostředí, které se podílí na identifikaci chyb, zhodnocuje příčiny a realizaci akcí zlepšující stav do budoucna.

Bezpečnostní programy by měly:

• jasně a viditelně upozorňovat na možná nebezpečí a věnovat jim pozornost,
• realizovat netrestající, neohrožující systém pro hlášení a analýzu chyb uvnitř organizací,
• včlenit do systému péče dobře pochopené principy bezpečí, jako je například umísťování předmětů (již při plánování zvažovat množství i rozmístění zařizovacích předmětů, ale i dalších běžných potřeb),
• sestavení interdisciplinárního týmu pro vzdělávací program začleňující metody multidisciplinárního přístupu k pádům do systému péče.

Ačkoli pečující, či ošetřovatelky hrají hlavní roli v prevenci pádů, samo pečovatelství či ošetřovatelství není disciplínou, která jediná zodpovídá za prevenci. Prevence pádů je chápána jako multidisciplinární odhad rizik a strategií s cílem zavést maximálně účinná preventivní opatření. Mezioborové pohledy prezentované na setkáních týmu vedou ke zkvalitnění poznatků přispívajících k ozřejmění příčin pádů.

Týmové konzultace zaměřené na pády, se strukturovaným úplným a individualizovaným hodnocením a doporučením bezpečných postupů a opatření, prokázaly významné snížení všech pádů u pacientů v ústavní péči o 19%, počet pádů se zraněním klesl o 31%. Týmy by měly zahrnovat klinický personál (sestry, lékaře, rehabilitační pracovníky a sociální pracovnice), společně by měly zodpovídat za udržení bezpečného prostředí (administrace, údržba i vedení domácnosti). Tým by měl tvořit přinejmenším lékař, ošetřovatel a fyzioterapeut nebo ergoterapeut. Individuální případy by měly být srovnávány s jinými potenciálně podobnými případy jako metoda poznaného řešitelného problému nebo trendů nehody.

Hodnocení rizik pádů

Odhad rizik pádu v zařízení je vyžadováno pro každého nového klienta a dále je třeba vždy nové posouzení po případném pádu. Vhodně použité hodnocení rizikových faktorů pádu je cennou součástí anamnézy staršího křehkého seniora a přispěje k prevenci pádů. Nicméně po pádu by mělo následovat zvláště detailní zhodnocení.

Jaké jsou nejdůležitější rizikové faktory?

Klasická struktura rizikových faktorů zahrnuje 6 kategorií: kognitivní postižení, Parkinsonova choroba, poškození zraku, chůze a poruchy rovnováhy, farmakoterapie, ortostatická hypotenze. Ke zhodnocení rizik je užitečnější používat přímé měření než spoléhání na záznam z dokumentace pacienta. Míra rizika pádu sledovaná během zdravotní prohlídky zahrnuje úroveň vědomí, krevní tlak a kvalitu chůze, včetně analýzy rovnováhy.

Tabulka 1 - Položky rizik pádů

Ačkoli tento nástroj obsahuje všechny nutné prvky stanovení rizika, přesto sečtené skóre nemá ještě platnost predikce pádů.

Položky zhodnocující rizika pádů zahrnují nejčastěji:

• komorbiditu pacienta a diagnózy nemocí spojených s pády, souvislost s duševním stavem či kognitivními poruchami,
• pády v anamnéze,
• poškození pohyblivosti (postižení chůze nebo poruchy rovnováhy),
• inkontinenci,
• léčbu s účinkem na rovnováhu/poznání, polypragmazii zvyšující potenciál lékových interakcí, ovlivňující centrální nervový systém, kardiovaskulární nebo muskuloskeletární funkce,
• smyslové deficity,
• věk.

Rozdíly mezi riziky pádu a hodnocením po pádu

Cíle a výstupy rizik pádů a hodnocení po pádu se mění. Hodnocení po pádu je jediným prostředkem, jak určit základní příčinu pádu. Vhodné je mapovat situaci a zachytit údaje ihned po pádu postižené osoby. Hodnocení po pádu znamená neprodleně shromáždit informace, hned jak byla odhalena významná alterace, stejně jako vážná fyzická zranění, která se objevila, včetně traumat hlavy, krvácení a zlomeniny. Tepová frekvence, krevní tlak, kolísání úrovně vědomí, i měnící se klinické nálezy. Vzhledem k častému výskytu demence u klientů, musí být ověřen výskyt pádu prostřednictvím zpráv svědka s popisem klinických změn v chování a životních funkcích klienta.

Tabulka 2 – Stanovení popádové anamnézy

(Čerpáno z tabulky Deanna Gray Micelli, Univerzita Pennsylvanie)

Managament pádů

Hodnocení po pádu začíná detailním popisem pádu soustředěným na podrobnosti. S používáním otevřených otázek (kdy nejsou předem dány odpovědi) vybízíme pacienta, např. „Řekněte mi něco o vašem pádu. Můžete popsat, co se stalo?“ Pacienta se ptáme na specifické symptomy korelující s pády. Například, ztráta vědomí může svědčit o synkopě. Palpitace nebo vrávorání o arytmii nebo hypotenzi. Stížnosti na únavu nebo slabost mohou směřovat podezření na kardiologickou problematiku, na vedlejší účinky farmak, či na anémii. Na závěr bychom se měli zeptat, zda měl senior už zkušenost se stejnými příznaky.

Z ošetřovatelského hlediska je třeba se zeptat na aktivitu v čase pádu, včetně zachycení zda postižený seděl, ležel či stál. Zajímat se o problémy plynoucí z prostředí, které mohou urychlit či zapříčinit pád: nedostatečně osvětlený prostor, koberečky, schody, objekty na podlaze, stoj na židli, nebo činnost, která bránila rozhledu.

Tělesné vyšetření

Soustředíme pozornost na vyšetření zdravotního stavu, snažíme se rozpoznat významné nálezy, které jsou léčitelné, včetně nízkého krevního tlaku, ortostatické hypotenze, brady- nebo tachy-arytmie, zhoršující se úrovně vědomí, poruchy chůze a rovnováhy, nevhodná obuv, bolesti, známky infekce nebo celkové slabosti. Zhodnocení kognitivních poruch a deprese je rovněž posuzováno, ale řešeno, až když je postižený základně zdravotně stabilizován, tedy po vyřešení základní tělesného postižení po pádu.

Úspěšný management pádů zahrnuje paletu jak zavedených, tak individuálních přístupů, ovšem s podmínkou, že vedení, personál, obyvatelé ústavu a jejich rodiny připustí, že ne každému pádu lze předejít. Cílem je omezit riziko pádů a zranění u přesně definovaných ovlivnitelných faktorů. Filozofie péče vychází ze stimulace, podpory mobility a nezávislosti nejvyšší možné úrovně u každého obyvatele v zařízení a zároveň je zvažována jako dobrá metoda ta, která odrazuje nebo zakazuje použití jejich omezení. Management pádů vychází z konkrétních základních prvků příčin pádu. V nepřítomnosti těchto specifických údajů, tedy nejsou-li známy konkrétní příčiny pádu, vycházíme z dosud obecně přijaté praxe, které se ukázala jako efektivní.

Univerzální opatření prevence pádů

Bezpečné fyzické prostředí přispívá k prevenci pádu. Ujištění, že rozlitá tekutina je rychle setřena a že chodby a chodníky jsou drženy v čistotě jsou „univerzální“ opatření uplatňovaná ve všech zařízeních.

Redukce pádů představuje i proaktivní přístup – je potřeba zdůraznit pravidelné bezpečnostní hodnocení obytných místností a chodeb nebo zařízení. Životní prostor je vyhodnocen 7 kritickými okruhy problematiky (totéž platí i pro vlastní domov):

• volnost cesty,
• stabilní nábytek,
• snadný přístup k věcem pravidelně používaným,
• vhodné osvětlení,
• podlahy jsou v dobrém stavu,
• vybavení je dobře udržované,
• péče nohy a obuv podporuje bezpečnou chůzi.

Ošetřovatelky i servisní technici, každý z nich má mít specifické oblasti hodnocení jako součást posouzení a odstranění potenciálních rizik okolního prostředí. Dostatečné osvětlení je samozřejmostí ve všech prostorách, kterými starší dospělý prochází. Dobré kontrastní osvětlení pomůže ukázat detaily v životním prostředí a může pohybujícímu se pacientovi pomoci v předcházení pádu. Barva místnosti a její jasnost může být problematická u pacientů s postiženým zrakem nebo naopak může pomoci vidět jasněji.

Péče bez restrikcí

Omezení pacienta jsou definována podle jejich funkce, jako jsou různá zařízení, pomůcky nebo vybavení, která omezují pohyblivost nebo znemožňují změnu místa či možnost vzdálit se ze zařízení. Jedná se o kurty a pásy, stejně jako postranice, které znemožňují pacientovi dobrovolně dostat se z postele. Ačkoli většina fyzických omezení a omezující postranice jsou používány k prevenci pádů, několik projektů omezující restrikční pomůcky dokázalo, že některá omezení mohou být bezpečně odstraněna bez významného vzestupu počtu pádů nebo zranění.

Od počátku reformy dlouhodobé ústavní péče v USA v roce 1990 se používání restrikčních opatření se v ústavních zařízeních dramaticky snížilo, v současnosti je pouze kolem 7% obyvatel v ústavech omezeno. Akční plán pro další zlepšení kvality ústavu publikovaný v prosinci 2004 volá po dalším snížení fyzického omezování. Implementační plán zahrnuje „Projekt zařízení zaměřený na spolupráci“ spojující státní výzkumné agentury a pokračuje v omezování nadužívané restrikce u pečovatelských domovů. Další profesní skupina jako je Americká geriatrická společnost vydala prohlášení obhajující redukci všech druhů omezeného použití a poskytující směrnice jejich používání ve specifických příkladech, kde jsou opravdu potřebné.

Postranice lůžek mohou být považována za omezení, jestliže obyvatel je schopný pohybovat se a příčky omezí jeho pohyb. Retrospektivní studie upozornily na výskyt pádů z postele se zvýšenými postranicemi, který byl buď stejný nebo vyšší, než počet pádů, když postranice nebyla zvýšená. V roce 1995 byli popsáni pacienti zachycení nebo škrcení v postelích s příčkami. Pracovní skupina vydala směrnice a vzdělávací materiály pro poskytovatele zdravotnické péče na individualizované stanovení a redukci omezujících prostředků. V roce 2004 byla navržena směrnice s ohledem na dimenze nemocničních postelí a jejich doplňků.

Individuální zásahy vedoucí k prevenci pádů

Nežádoucí účinky konkrétních léků. Řada farmak je spojována se zvýšeným rizikem pádu, především je-li nežádoucím příznakem závrať, hypotenze, rozostřené vidění nebo poruchy rovnováhu. Meta-analýza 25 výzkumných studií dochází k závěru, že léčba psychoaktivními látkami, diuretiky, antiarytmiky či digoxinem souvisí se zvýšeným rizikem pádu u starších dospělých. Účinek všech psychoaktivních léků, včetně antipsychotik, sedativ, trankvilizérů, benzodiazepinů a všech druhů antidepresív na centrální nervový systém, je zvažován jako potenciálně problematický ve vztahu k pádům, a to z hlediska vedlejších účinků těchto léků.

Komunikace pomocí zvonků používaná obyvateli ústavu ukazuje na jejich potřebu pomoci. Nicméně řada klientů zařízení není schopna toto zařízení používat vzhledem ke svým kognitivním poruchám. Komunikační zařízení nemůže být používáno těmi, kteří jsou fyzicky postiženi, například artritidou nebo jsou po mrtvici či jsou postiženi jinou neuromuskulární poruchou. Alarm samotný není prevencí pádů, spíše se jedná o projevené obavy klientů, které mohou potenciálně snížit pády.

Všechny poplašné systémy se spoléhají na schopnost personálu dostat se ke klientovi včas. Jestliže klient se nachází daleko od personálu, obavy jsou adekvátní. Některé inovace poplašných systémů zahrnují i záznam, který může přehrát individualizovanou zprávu, oslovit obyvatele podle jména a instruovat obyvatele, aby zůstal v klidu do příchodu ošetřovatelky, která přijde poskytnout pomoc. Také video systémy dozoru ve veřejně přístupných prostorách ústavu umožňují zachytit nečekané události i pády v halách a chodbách.

Podpora mobility

Provedené studie prokázaly, že cvičení i ve velmi křehkém stavu klienta zlepší jejich rovnováhu, pohyblivost a ohebnost, ačkoli studie si nevšimly snížení rizika pádů. Odborné rehabilitační služby jsou doplněny lékařskou prohlídkou, která by měla mít také poradenskou složku v otázkách pomůcek jako jsou dlahy, hole, nebo chodítka.

Rehabilitační ošetřovatelská péče odkazuje na programy chůze, rozsah pohybu (cvičení kloubů) a ostatní aktivity, které udržují funkci a předcházejí nepříznivým komplikacím například kvůli imobilizaci, jako jsou kontraktury. Podpůrné posilování je obvykle řízeno ošetřovatelkou nebo pomocníky fyzioterapie, může být poskytováno klientovi po dokončení rehabilitační léčby na základě lékařské prohlídky nebo ergoterapeuta. Studie, které zahrnovaly podpůrné posilování a zřizovaly program prevence, prokázaly snížení následků pádů.

Ačkoli převážná část obyvatel ústavu tráví většinu času v posteli či kolečkové židli, tyto židle byly původně určené pro dopravu. Kolečková židle sama by měla být individuálně způsobilá k výšce konkrétního uživatele i délky jeho nohou. Fyzioterapeut, ergoterapeut či rehabilitační lékař může určit přiměřené vybavení pro každou kolečkovou židli.

Úpravy prostředí

Výsledky studií získávané v ústavech zahrnovaly úpravy prostředí jako součást multifaktoriální prevence. Klientům na kolečkové židli hrozí pád, když se pokouší sami se přenést do a z postele, ze židle nebo záchodu. Další úpravy zahrnují protiskluznou obuv či ponožky nebo protiskluzné podložky umístěné u strany postele či záchodu snižující pravděpodobnost pádu. V koupelně usnadňují bezpečně upevněná madla spolehlivý přesun. Předcházení pádů z postele zabezpečuje úprava obvodů postele, vytváření „nárazníků“ postele na okrajích matrace, konkávní matrace, polštáře a jiné zarážky.

Snížení pravděpodobnosti zranění. Primární účel redukce pádů je vyhnutí se pádu, zranění a dalších potenciálních psychologických jevů, jako je strach z dalších pádů. Ne všem pádům lze předejít, větší zásahy jsou určené pro osoby s velkým rizikem zranění. Pád na tvrdý povrch nebo z výšky může zvýšit pravděpodobnost vážného zranění. Specializovaná podlahová krytina, jako je měkký koberec nebo podložka u postele nebo molitanová matrace, může být použita pro snížení následků pádu z postele.

Výška postele by měla být přizpůsobena k výšce obyvatele. Velmi nízká postelová výška je doporučena pro obyvatele, který není schopen bezpečně stát a neuvědomuje si bezpečí. Nízká výška redukuje zranění, matrace může být umístěna přímo na podlaze nebo je použita velmi nízká postel. K předcházení zranění u ošetřujícího personálu je vhodnější použití postelí, jejichž výšku je možno nastavovat, ať ručně či elektricky, nebo hydraulicky.

Moderní ochranné vycpávky prokazatelně podporují zmírnění následku v případě pádu, slouží jako prevence zranění u starších klientů s vysokým rizikem pádu. Měkké chrániče boku chrání intertrochanterickou oblast, ale nechrání před pánevními frakturami. Nedávná cenová analýza umožnila Medicare financování programu (136 milionů USD za rok) v případě, že by ústavy realizovaly chrániče boku jakožto součást svého plánu prevence zranění.

Naše země se neliší, normy postelí odpovídají požadavkům EU, v rámci příslušenství k lůžkům je k dispozici například sada 4 ks volného čalounění, které se nasazují na postranice, vnitřní strana je opatřena vrstvou PUR pěny a omyvatelnou textilií české firmy Linet. Je otázkou, zda ekonomická situace zařízení umožňuje jejich nákup. Navíc informovanost o pomůckách je nízká, ne vždy je najdeme ve zdravotnických potřebách. Chrániče kyčlí a „nesmeky“ (prvotřídní pomůcky na boty v zimě na led) lze zakoupit například v Hudy sportu, či jiných „outdoorových“ prodejnách. Mají výhodu v atraktivním vzhledu a tím nehandicapují svého nositele, bohužel cena je znevýhodňuje. Řada pomůcek podléhá módním trendům, hůl „špacírka“ přestala být pro muže s rozvojem automobilového průmyslu zajímavá. Pocit studu, nedůstojnosti a nápadnosti zdůrazňující postižení bývá důvodem, proč pomůcka nebývá nošena i v případě, že by byla hrazena pojišťovnou bez ohledu na věk a umožňovala kvalitnější či bezpečnější život. Což se netýkají jen holí a chodítek.

Závěr

Představa realizace mezioborových studií v uvedené problematice by nebyla cizí ani naší Všeobecné zdravotní pojišťovně, jak vyplynulo z konzultace s ředitelkou pražského úseku zdravotní péče okresní pojišťovny MUDr. Žmolíkovou, bohužel priority VZP jsou zatím někde jinde.

Systémové docenění bezpečnosti práce i u zaměstnanců má pozitivní vliv na prevenci pádů a jejich řešení i u klientů. Týká se totiž manipulace nejen s břemeny, ale i s člověkem, v novém světle mohou být viděny bezpečné úchopy pacientů. Protože žaloba bude hrozit nejen ze strany rodin, ale i ze strany zaměstnanců pro poškození páteře s následky, tak jak to je i jinde v zemích EU. Podpora mezioborových studií bude vyplývat i z evropských strukturálních fondů, výsledky mohou být daleko zajímavější než některé studie na základě do sebe zahleděných úzce zaměřených oborů.