Jak pejsek s kočičkou vařili dort aneb návrh vyhlášky k zákonu o sociálních službách

Během měsíce srpna předložilo Ministerstvo práce a sociálních věcí k vnějšímu připomínkovému řízení návrh vyhlášky k zákonu o sociálních službách. Měl by umocnit nebo lépe řečeno podtrhnout moderní a nový přístup k sociálním službám, na který tak dlouho čekáme. Vyjadřovat se k celému návrh vyhlášky by vyšlo na rozsah celého čísla. A tak se soustředím jen na část první a část pátou tohoto návrhu.

První část se týká způsobu hodnocení úkonů péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti pro účely stanovení stupně závislosti.

Úředníci příslušného odboru MPSV bohužel zvolili model německého pojišťovacího systému, který je nefunkční a zahlcený. Když jsem o tom před třemi lety hovořila s německými odborníky v oblasti zdravotních a sociálních služeb, tak říkali, že je naprosto nezbytné přejit na jiný systém, než jakým je taxativní výčet úkonů, protože i ve vztahu ke zvýšení počtu např. Alzheimerovy choroby zde nejsou potřebné úkony zaneseny a nelze je ani výčtem úkonů postihnout.

Ale pojďme alespoň k některým výtkám. Obecně lze konstatovat, že v Příloze č.1 nejsou dostatečně uvedeny úkony vyžadující nějakou smyslovou kontrolu. Např. příprava stravy vyžaduje přece také zrakovou kontrolu kvality potravin. Co tedy se zrakově postiženými, kteří vzhledem ke svému postižení nejsou schopni provést vizuální kontrolu kvality připravované stravy (že by nějaké ty bílkoviny v mouce)? A co dodržování záručních dob u potravin, jak si ji nevidomí zkontrolují? A co otázka posouzení závažnosti mentálního postižení?

Úkony vlastní péče v bodu c) – přijímání stravy, dodržování pitného režimu, to je úžasný bod. Kdo zhodnotí u přenesení stravy k ústům alespoň lžící, že někdo musí/nemusí jídlo připravit, nakrájet, dohlížet na to, jestli tou lžící klient donese jídlo k ústům jednou nebo dvakrát? Navíc vyhláška říká, že když úkon bude proveden jen zčásti, tak se považuje, jako kdyby nebyl proveden. Kdo bude posuzovat z jaké části? Z 25, z 50, ze 75 procent? Další naprosto šokující je to, že nebyl vůbec brán zřetel na obecné zásady vývoje dítěte. Copak české dítě nemá schopnost něco uchopit do věku 3 let? V českých zemích se dítě, podle návrhu této vyhlášky, převaluje až v 6 měsících. Obdobně je to s fyziologickou potřebou, která je od pěti let. Mytí rukou a obličeje včetně utírání má dítě ovládat až od 6 let, ale orientovat v prostoru bytu i s použitím kompenzačních pomůcek musí zvládnout ve dvou letech. Od 7 let musí dítě umět dodržovat léčebný režim, což obnáší dodržování pokynů lékaře, přípravu léků, aplikaci podkožních injekcí a provádění inhalací, převazů a taktéž rehabilitaci. Bude-li ovšem v rezidenčním zařízení, musí mu léky podávat zdravotní sestra. Tu máš čerte kropáč! Dítě do 10 let si nemusí umět ustlat nebo rozestlat postel, do 15 let vyměnit lůžkoviny, ale od 7 let by mělo umět přikládat ortézy nebo protézy, dodržovat diety a provádět cvičení či umět vydělovat odpad. Má smysl pokračovat v těchto nelogických věcech?

Celou oblast posuzování míry závislosti pro účely přiznání příspěvku na péči bych doporučila k vrácení předkladateli k přepracování.

Vedou mne k tomu čtyři hlavní důvody. Prvním je nepoměr mezi jednotlivými skupinami zdravotně postižených z hlediska hodnocení. Dalším je naprosto nešťastné posuzování dětí, kde je vyloučena řada úkonů nebo je stanovena věková hranice, která neodpovídá nauce o psychomotorickém vývoji dítěte. Třetí připomínka - a neméně důležitá - je demotivačnost celého systému. A za čtvrté, celý systém posuzování schopností je velmi vágní a je obtížné si představit, jak by se řešila odvolání, kterých by nepochybně bylo obrovské množství. Kdyby rozhodnutí náhodou odvoláními prošlo, určitě by neprošlo soudy. Musíme si uvědomit, že se vracíme mezi demokratické země, kde soudy v těchto případech budou hrát významnou roli.

V čem je samo posuzování výrazně demotivující? S jakýmkoliv zlepšením stavu klienta dochází ke ztrátě finanční částky nebo alespoň její části. Posuzování jako takové je postaveno zejména na fyzické nedostatečnosti a vůbec nepracuje s participací na běžném životě. Lze říci, že tak jak je systém nastaven, neodráží realitu a povede k tomu, že velká část klientů ze systému vypadne, protože nebude schopna dodržet kritéria. Je nezbytné si stanovit hlavní ideu posuzování. Tedy to, zda kompenzujeme chybějící funkce nebo odškodňujeme nějaký stav, který se nastal.

Navrhovala bych vrátit se k posuzování zdravotního stavu z pohledu míry závislosti. Tedy vycházet z mezinárodní kvalifikace funkčních schopností, která komplexně posuzuje schopnosti participovat na běžném životě, tedy jakousi úroveň sociálního začlenění. V popředí posuzování podle mezinárodní klasifikace je participace například na sociálním, osobním a společenském životě nebo schopnost mezilidských vztahů, přátelství apod. To v návrhu vyhlášky zcela chybí.

Návrh vyhlášky se zaměřuje zejména ne fyzické nedostatečnosti jako je strava, hygiena, chůze, obstarání domácnosti atd. Znevýhodňuje to jiné cílové skupiny než ty s tělesným postižením, neboť nerespektuje jejich potřeby. Na druhé straně však omezuje i potřeby lidí s tělesným postižením na zejména „fyzické potřeby“, a opět chybí sociální začleňování. V části pět - hodnocení plnění standardů kvality sociálních služeb, dochází k zásadní změně. Hodnocení není čtyřstupňové, ale třístupňové a to považuji za systémovou chybu. Je nezbytné vrátit se k čtyřúrovňovému hodnocení, které je i navíc otestováno na velkém množství inspekcí. Změnila se také terminologie. Slovo „kritický“ je zahrazeno slovem „zásadní“, což má sémanticky jiný význam. Když si řeknu, že něco je zásadní, tak to evokuje, že ostatní zásadní není.

Zásahy do páté části materiálu jsou velké, změnil se obsah i princip. Nevím, co bylo příčinou takto razantních změn, protože původní materiál včetně metodiky byl ověřen inspekcemi, audity. Materiál i jeho ověření bylo financováno z veřejných prostředků a za pilotováno za asistence ministerstva. Domnívám se, že je třeba vrátit se k původnímu obsahu a nemá smysl uvádět nedostatečnosti, které se objevují u jednotlivých standardů. Celá oblast kvality sociálních služeb je důležitá jak pro klienty, tak pro poskytovatele. Naprosto v návrhu chybí část specifikující roli inspektora, která je zásadní rolí v kvalitě služby a v ochraně klienta.

Nedá mi, abych se na závěr nezmínila o části materiálu, který se zabývá poskytováním nepřetržité zdravotní péče. Ta je deklarována všude tam, kde je klient zařazen ve stupni závislosti tři nebo čtyři. Za pobytové zařízení se považuje podle nového zákona také chráněné bydlení, kde budou také klienti ve stupni tři někdy i čtyři. Musí zde tedy být nepřetržitá zdravotní péče, což ve svém důsledku úplně zbrzdí proces odchodu lidí z tradičních zařízení do přirozeného prostředí, zbrzdí proces transformace sociálních služeb. Přimlouvala bych se alespoň nahradit slovo poskytovat slovem zajišťovat.

Dalším problémem jsou také domovy se zvláštním režimem. Je podle návrhu vyhlášky určen pro nesourodé skupiny, tedy duševní onemocnění a stařecká demence. Chybí definice pojmu závažná mentální porucha, která by vylučovala pobytovou službu. K dalším částem vyhlášky, a tedy hlavně k typologii, je potřeba se vrátit v dalších číslech časopisu.

Když pejsek s kočičkou vařili dort, bylo z něho všem špatně. Jak to bude, jestli vstoupí v platnost takto připravená vyhláška?

Mgr. Eva Pogodová	19.9. 2006
Předsedkyně Asociace průvodců v problematice rizikového chování
časopis Můžeš